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中国建设银行股份有限公司天津市分行天津市中医药研究院附属医院“智慧门诊”采购项目市场调研公告

基本信息
项目名称 省份
业主单位 业主类型
总投资 建设年限
建设地点
审批机关 审批事项
审批代码 批准文号
审批时间 审批结果
建设内容


中国建设银行股份有限公司天津市分行天津市中医药研究院附属医院“智慧门
诊”采购项目市场调研公告
(招标编号:/)
项目所在地区:天津市
一、招标条件
本中国建设银行股份有限公司天津市分行天津市中医药研究院附属医院“智慧
门诊”采购项目已由项目审批/核准/备案机关批准,项目资金来源为其他资金/
招标人为中国建设银行股份有限公司天津市分行。本项目已具备招标条件,
现招标方式为其它方式。
二、项目概况和招标范围
规模:根据我行业务发展需要,建设银行现对中国建设银行天津市分行现
对天津市中医药研究院附属医院“智慧门诊”项目供应市场进行调研,有关事
宜公告如下。
范围:本招标项目划分为1个标段,本次招标为其中的:
(001)中国建设银行股份有限公司天津市分行天津市中医药研究院附属医院“智
慧门诊”采购项目;
三、投标人资格要求
(001中国建设银行股份有限公司天津市分行天津市中医药研究院附属医院“智
慧门诊”采购项目)的投标人资格能力要求:1.供应商具有独立承担民事责任
的能力,遵守国家有关法律、法规,具有良好的商业信誉和健全的财务会计制
度。能够开具增值税专用发票。
2.供应商当前未处于限制开展生产经营活动、责令停产停业、责令关闭、限制
从业等重大行政处罚期内。
3.供应商当前未被“信用中国”网站列入税收违法黑名单;未被“中国执行信
息公开网”列入失信被执行人名单;未被“中国政府采购网”列入政府采购严


重违法失信行为记录名单;未被“国家企业信用信息公示系统”网站列入严重
违法失信名单。
4.法定代表人(负责人)为同一人或存在控股、管理关系的不同申请人,不得
同时参加本项目。
5.供应商在法律和财务上独立、合法运作并独立于建设银行。
6.供应商与建设银行不存在利益冲突,不存在损害建设银行合法利益和声誉的
情形,不存在针对建设银行的重大诚信问题。
7.供应商未处于建设银行供应商禁用或退出期内。
8.供应商承诺在本项目招标过程中不存在下列情形,如存在下列情形之一,招
标人有权取消其投标或中标资格。情形包括但不限于:
(1)法定代表人(负责人)在生产经营活动中受到刑事处罚;
(2)重大并购或重组,影响正常生产经营;
(3)其他重大风险事项,影响正常采购合作。
9.本项目(不)接受代理商申请,(不)接受联合体申请。
10.案例经验要求和资质证书要求:
(1)具备有效营业执照(服务供应商应为依法成立的有限公司提供营业执照,
确保服务时间处于公司存续期之内)且经营范围应包括但不限于项目需求相关
的经营内容等。
(2)包括但不限于质量管理体系认证证书、信息安全管理体系认证证书、环境
管理体系认证证书、职业健康安全管理体系认证证书、信息系统安全等级保护
备案证明、计算机软件著作权登记证书等。
(3)提供至少3个近三年成功合作的同类项目案例,案例应为与国有商业银行
系统性重要银行一级分行及以上机构合作。
11.供应商提供的服务或服务成果不存在任何侵犯第三方知识产权的情形。如果
第三方声称供应商向建设银行提供的服务或服务成果侵犯其知识产权,并已就
此对建设银行或供应商提起(包括威胁提起或很可能提起)法律诉讼程序或知
识产权行政执法程序(简称侵权诉讼),一方自知悉上述事项起将立即书面通
知另一方,建设银行有权采取相应措施,供应商将依法承担全部责任。;
本项目不允许联合体投标。


四、招标文件的获取
获取时间:从2024年04月12日09时00分到2024年04月19日18时00分
获取方式:网上下载,详见“七、其他”
五、投标文件的递交
递交截止时间:2024年04月19日18时00分
递交方式:建行采购平台(ibuy.ccb.com)电子上传文件递交
六、开标时间及地点
开标时间:
2024年04月19日 18时00分
开标地点:建行采购平台(ibuy.ccb.com)
七、其他
根据我行业务发展需要,建设银行现对中国建设银行天津市分行现对天津市中
医药研究院附属医院“智慧门诊”项目供应市场进行调研,有关事宜公告如下
O
一、采购需求
采购需求详见附件1。
二、调研时间
本次市场调研自即日起至2024年4月19日18: 00止(以邮件发件日期为准)。
三、供应商应满足的基本条件
1.供应商具有独立承担民事责任的能力,遵守国家有关法律、法规,具有良好
的商业信誉和健全的财务会计制度。能够开具增值税专用发票。
2.供应商当前未处于限制开展生产经营活动、责令停产停业、责令关闭、限制
从业等重大行政处罚期内。
3.供应商当前未被“信用中国”网站列入税收违法黑名单;未被“中国执行信
息公开网”列入失信被执行人名单;未被“中国政府采购网”列入政府采购严
重违法失信行为记录名单;未被“国家企业信用信息公示系统”网站列入严重
违法失信名单。
4.法定代表人(负责人)为同一人或存在控股、管理关系的不同申请人,不得
同时参加本项目。
5.供应商在法律和财务上独立、合法运作并独立于建设银行。


6.供应商与建设银行不存在利益冲突,不存在损害建设银行合法利益和声誉的
情形,不存在针对建设银行的重大诚信问题。
7.供应商未处于建设银行供应商禁用或退出期内。
8.供应商承诺在本项目招标过程中不存在下列情形,如存在下列情形之一,招
标人有权取消其投标或中标资格。情形包括但不限于:
(1)法定代表人(负责人)在生产经营活动中受到刑事处罚;
(2)重大并购或重组,影响正常生产经营;
(3)其他重大风险事项,影响正常采购合作。
9.本项目(不)接受代理商申请,(不)接受联合体申请。
10.案例经验要求和资质证书要求:
(1)具备有效营业执照(服务供应商应为依法成立的有限公司提供营业执照,
确保服务时间处于公司存续期之内)且经营范围应包括但不限于项目需求相关
的经营内容等。
(2)包括但不限于质量管理体系认证证书、信息安全管理体系认证证书、环境
管理体系认证证书、职业健康安全管理体系认证证书、信息系统安全等级保护
备案证明、计算机软件著作权登记证书等。
(3)提供至少3个近三年成功合作的同类项目案例,案例应为与国有商业银行
系统性重要银行一级分行及以上机构合作。
11.供应商提供的服务或服务成果不存在任何侵犯第三方知识产权的情形。如果
第三方声称供应商向建设银行提供的服务或服务成果侵犯其知识产权,并已就
此对建设银行或供应商提起(包括威胁提起或很可能提起)法律诉讼程序或知
识产权行政执法程序(简称侵权诉讼),一方自知悉上述事项起将立即书面通
知另一方,建设银行有权采取相应措施,供应商将依法承担全部责任。
四、报名材料要求
1.最近三个年度的资产负债表、损益表(利润表)、现金流量表扫描件,并加
盖公章。
2.案例证明材料。按上文中第三部分第10点要求提供2021年(以合同签订时间
为准)至今已完成或服务中的项目合同或协议(包括合同首页、内容页、盖章
页等)。


3.资质认证证书按上文中第三部分第10点要求提供扫描件。
4.《采购参与意向反馈函》(附件2)
5.《报名供应商信息表》(附件3)反馈EXCEL版。
6.
提供固定办公场所的购置或租赁合同扫描件。
五、报名步骤
1.供应商须首先在建行采购平台(ibuy.ccb.com)注册,注册时请务必对最新
企业财报、案例、资质信息、纳税人类型、国别、企业性质、组织类型等信息
进行维护。
2.申请注册龙集采会员,后台一般需三个工作日审核,请妥善安排时间注册,
避免错过报名时间。审核通过后,请点击本公告下方“我要报名”进行报名。
根据系统提示上传报名材料,所有材料仅需提供电子版,无论报名是否通过,
材料恕不退还。
3.已注册供应商可直接点击下方“征集报名”按钮登录进行报名,同时做好企
业信息维护:包括企业财报、案例、资质信息、纳税人类型、国别、企业性质
组织类型等信息维护。
重点提示:如系统中的企业信息未更新,可能影响候选资格,请知悉。
六、注意事项
1.本次调研结果仅作为了解市场情况使用。
2.本次调研不收取供应商的任何费用。
3.供应商须对反馈信息和资料的真实性负责。如提供虚假材料,将列入建设银
行供应商黑名单。
4.对于上述事项存在疑问的,请及时与建设银行联系。
5.建设银行授权的市场调研公告发布媒体仅为龙集采(ibuy.ccb.com)、中国
招标投标公共服务平台,对于因其他网站转载并发布的非完整版或修改版公告
均与建设银行无关,建设银行不予承担责任。
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6.请供应商在反馈事项调研报名信息时以项目名称和企业名称进行统一命名回
复。
七、联系方式
龙集采平台电话:4009181908


电子邮件:tj_gkzjzy.tj@ccb.com
采购部门联系人: 边经理
联系电话:登录即可免费查看
需求部门联系人:邢经理
联系电话: 022-58750542
附件:
1、天津市中医药研究院附属医院“智慧门诊”项目采购需求
2、公司简介
3、采购项目参与意向反馈函
4、报名供应商信息表
5、承诺与声明
中国建设银行股份有限公司天津市分行
2024年4月12日
八、监督部门
本招标项目的监督部门为/。
九、联系方式
招标人:中国建设银行股份有限公司天津市分行
地 址:天津市河西区南京路19号增1号
联系人:边经理、邢经理
电 话:58750701、58750542
电子邮件:tj_jzcgb.tj@ccb.com
招标代理机构:山东省建设工程招标中心有限公司


地 址: 天津市河西区南北大街1号凯德mall B座711
联系人: 焦健、位艳杰、许伟、陶佳敏、吕丽、荣建魁
电 话: 登录即可免费查看
电子邮件: sdjzzx199@163.com
食傻
招标人或其招标代理机构主要负责人(项目负责人): (签名)
(盖章)
招标人或其招标代理机构:


附件1:
天津市中医药研究院附属医院“智慧门诊”项目软硬
件集成服务采购需求
一、软硬件集成内容、要求及目标说明,包括集成后
的系统功能、性能要求等。
(一)硬件部分
1、本次采购产品品类包括:医疗专用自助终端50台、
(需含内置软件)。产品均需提供3年免费维保服务。
2、产品规格
(1)医疗专用自助终端
模块部件名称部件描述
钣金模块机柜全机柜表面打砂涂漆去静电处理,符合人体工程 学原理;外官美观大方。科技感强;机柜内部采用 模块化设计,走线规范;柜体采用1.5mm冷轧钢板 制作,坚固耐用。机壳外朔粉喷涂,防锈、 防水、耐久抗腐蚀,机柜内布线整齐规范。



显示模块操作显示屏显示类型:≥32寸”电容触摸屏; 分辨率大于等于1920*1080或以上 黑白响应


3、产品质量要求
(1)医疗专用自助机全机柜表面打砂涂漆去静电处理
符合人体工程学原理;外官美观大方。科技感强;机柜
内部采用模块化设计,走线规范;柜体采用1.5mm冷轧钢
板制作,坚固耐用。机壳外朔粉喷涂,防锈、
防水、耐久抗腐蚀,机柜内布线整齐规范。
(2)医疗专用自助机具有外观设计专利证书或原厂相
关授权。
4、产品数量,包括采购产品数量、拟分配数量(如有
序号产品名称数量
1医疗专用自助终端( 含内置软件)50 (台)

(二)软件部分


1、基本要求:
(1)软件产品必须具有在中国境内的正式合法使用权
和销售权;
(1.1)
供货商按招标需求书要求所列明的软件产品名称、功能、
使用许可内容等向采购方销售该软件产品的使用许可(以
下简称“使用许可”)。
(1.2)
供货商按招标需求书要求约定向采购方提供与软件产品及
使用许可相关的服务。
(2)软件产品在国内有可靠的技术支持力量;
供应商为本项目配备的技术人员具备国家相关部门颁
发的在有效期内的资质证书,项目实施过程中保证持证上
岗。供应商提供本项目相关技术人员职称、认证资格及参
与项目经历。
供应商在响应文件中根据本项目需求提出完整的解决
方案。方案应响应采购人提出的各项技术与业务需求。


(3)软件产品必须为正式版本;
(3.1
)供货商提供的软件产品应当具备招标需求书要求约定的
功能;如在招标文件其他附件中已指明其他质量或功能要
求的,则软件产品还应符合该质量或功能要求。
(3.2)
供货商保证提供给采购方的软件产品已通过软件产品质量
测试和检验。软件产品内附操作手册,保证软件产品能按
照内附操作手册在招标约定的项目中正常运行或使用。
(3.3
)供货商保证软件产品不包含任何明显的或主要的缺陷、
错误,不包含任何恶意的、破坏性的或可能导致未经授权
者侵入、操作、控制计算机或计算机数据的计算机病毒、
木马程序、后门程序等程序设计或程序代码。
(4)软件产品必须具有完整的技术资料。


按照招标需求书中的要求,对所投产品的名称、主要
技术性能指标及其在技术、安全、性能、管理及售后服务
等方面情况提供详细的技术文件等相关资料。
2、功能要求,包括功能说明、功能模块列表等。
系统需匹配医院现有运行的模块,支持挂号、缴费、
预约挂号、预约取号、病历打印、加号、自助查询、自助
建档、自助查询及凭证补打等基础功能。
(1)智慧门诊系统:
(1.1)运维监控:可以监控每台自助机的运行状况,
(1.2)线下服务配置管理:对系统的一些配置项或软
件功能是否启用进行调整。
(1.3)手动执行同步服务:可以系统中的服务进行启
7
用、停用和立即执行的管理。
(1.4)患者查询:查询患者的基本信息、预约、挂号
缴费、接口以及错误信息;查询本院药品目录和收费项
目目录功能,能够显示药品和收费项目的收费金额、单位
是否医保、是否有增付、限定症;在医保开放相关功能


时,需支持:①查询患者医保剩余额度、个人账户剩余额
度、门特剩余额度功能;②若患者是有国谈药登记,可以
刷卡显示登记国谈药品的名称、责任医师及有效期情况。
(1.5)医保电子凭证功能:门诊方面支持:①挂号、
取号;②诊室就诊;③医保缴费;④打印检查化验报告;
⑤打印票据。住院方面支持:①押金缴费;②打印医保支
字2号表。
(1.6)HIS日志查询:可以查看所有调用HIS的所有信
息。
(1.7)业务分析:查看预约、挂号和缴费数据。
(1.8)系统管理:维护人员部门权限等信息。
(1.9)基础信息管理:维护系统规则。
(1.10)号源池对接:对接号源池,实现线上线下号
源统一管理。
(1.11)财务系统对接:对接支付平台,实现对账统
一管理。


(1.12)异地患者就医:在医保开放相关功能时,需
支持异地患者扫码;支持异地医保卡(插卡或刷卡)功能
;支持异地医保电子凭证;提供异地患者备案查询功能。
(1.13)工伤患者就医:在医保开放相关功能时,需
支持工伤患者自助机刷卡功能。
(2)专线及支付业务对接:
从医院到机房的专线对接和与院方支付业务的对接。
3、技术要求:
(1)系统经过完善的设计和充分的测试运行,具备在
较长期内连续无障的运行能力。
(2)系统应提供全面、有效的系统安全机制。
(3)系统模块化设计,功能相对独立,耦合性低,利
于维护。
(4)电子扫码时间要设置合理。
(5)刷卡或插卡时需有动态提示,不选择具体项目无
法插入卡片。


4、数量要求
序号模块数量
1智慧门诊系统1套(协议期三年免费赠送)
2专线及支付业务对接3年(协议期三年免费赠送)

二、现有的条件和环境配置简要说明。
为缓解医院门诊患者暴涨的窗口压力,缩短患者排队
等候时间,需对智慧门诊系统进行建设。本次建设拟实现
线下自助机自助预约、自助挂号、自助缴费、自助建档、
自助查询及凭证补打功能。
三、集成服务进度要求,可分阶段要求。
自合同签订之日起1个月内完成全部软件开发工作并验
收合格交付使用。(特殊情况以合同为准);硬件产品应
当在双方协商一致的时间范围内,配送至我行指定地址。
四、集成服务过程的责任界定和分工说明。


1、天津市中医药研究院附属医院负责提出该项目的功
能需求、提供项目上线所需的医院资源。
2、中国建设银行天津市分行负责对该项目投入资金、
提供合作范围内所涉及的银行业务接口及相关业务环境的
协助联调。
3、项目供应商负责根据项目建设方案实现项目内的全
部功能,并确保合作期限内,自助终端和软件系统的正常
运行。本次项目建设内容包括:基础设施建设、系统功能
配置、数据接口对接、信息安全保障及售后服务等。以上
事项均由项目供应商负责具体实施并将具体实施过程和及
结果及时告知院方及建行。
五、集成服务的最后提交件要求、验收标准等。
1.到货日期:自合同签订之日起1个月内完成全部软件
开发工作并验收合格交付使用。(特殊情况以合同为准)
; 硬件产品应当在双方协商一致的时间范围内,配送至我
行指定地址。


2.验收标准:按照采购合同的约定对每一服务环节、安
全标准的履约情况进行考核与验收。验收结束后,应当出
具验收书,列明各项服务的考核验收情况及项目总体评价
由验收方签署。
六、对公司投入集成服务的人员数量、质量、经验等
方面的要求。
1、项目经理必须具备3年以上同类项目的从业经历;
同时保证1-2人的项目人员实施后续服务。
2、1名驻场运维工程师,全日制大学专科学历,计算
机先关专业。
3、同行业三年工作经验,熟悉服务器及数据库维护工
作。
4、具有很强的责任心,做事认真负责。
5、具有开发相关技能,接收过相关专业培训。
6、熟练使用SQLsever数据库,具备数据库优化能力


七、培训要求。
1、供应商应按照项目实施的进度要求,及时安排有关
培训,所有培训项目免费。
2、为采购人提供现场培训。
八、技术支持和保修服务要求。
自项目验收合格之日起供应商为软硬件提供为期3年的
免费维护支持服务。维护支持服务期内,维护支持服务提
供方应提供7x24小时电话、网络等远程支持服务及上门维
护支持服务。
九、报价要求,包括产品报价(可选)、集成服务报
价、保修服务报价、人员报价、其他报价等。
1.采购报价以人民币为单位。


2.供应商的报价应包括:综合考虑本项目涉及到的所有
风险因素,并综合对其报价,供应商所报价格为最终含税
优惠价格。
3.供应商所报价格不能低于成本报价。若低于成本报价
供应商又无具体理由表述清楚的,评标委员会认为报价
明显不合理的将予以拒绝。
4.验收及其他相关费用由供应商负责。
5.不接受选择性报价。
6.价格明细需在报价单附件中上传,需包含含税单价、
含税总价及税率。
硬件部分:
序号产品名称数量单价(万元)
1医疗专用自助终端( 含内置软件)50 (台)
合计

软件部分:


序号模块价格 (万元)
1智慧门诊系统(协议期三年免费赠送)
2专线及支付业务对接(协议期三年免费赠送)
合计

十、其他要求。
投标人应该保障系统能正常运行,所提供产品及服务包含
系统运行所需要的配套软件、三方接口、配套服务器及网
络设备等。
本项目为交钥匙工程,投标人应该保障系统能正常运
行,所提供产品及服务包含系统运行所需要的配套软件、
三方接口、配套服务器及网络设备等。


附件2:
公司简介
一、 基本信息(包括但不限于以下内容)
公司全称:
统一社会信用代码:
公司类型:
注册资本:
法人代表姓名:
企业网址:
纳税人类型:
员工数量:
公司通讯地址及邮编:
联系人及职务:
联系人手机号码及电子邮箱地址:
公司主营业务:
分公司或办事处的详细地址和联系方式:
与建设银行的采购合作历史情况:
说明公司最近三年在政府采购或金融行业采购过程中是否
受到处罚:
二、附加材料(根据行业性质或商品特点提供)


(一)资质证明 (扫描件)
1、行业资质认证。包括但不限于:质量管理体系认证证书
、职业健康安全管理体系认证证书、信息安全管理体系认证证
书等。
(二)技术能力介绍
公司拥有的自主知识产权名称、数量(须提供扫描件作为
证明)。
(三)商品在银行业的实施案例
公司近三年与国内外银行签署的商品销售合同名称、销售
数量、销售金额及履行情况。


采购参与意向反馈函
致:中国建设银行股份有限公司天津市分行
经 研 究 我 司 愿 意 参 与 贵 行
9
采购项目,并完全理解和符合贵行的采购需求。
一旦收到贵行的采购邀请函,我司保证按要求参加采购相关工
作;若无正当理由退出,干扰采购秩序,我司同意接受贵行的禁用
处理。
涉及本项目的业务往来,请使用我公司以下地址及联系方式:
公司名称(全称):
法定代表人姓名:
联系人姓名、职务:
联系人手机号码:
联系人E-mail:
备用联系人姓名、职务:
备用联系人手机号码:
法定代表人签章
供应商名称(公章


年 月 日


附件3:
供应商廉洁自律承诺书
本公司【 】自愿与建设银行股份有
限公司(以下简称“建行”)长久合作,互惠共赢,为规
范采购行为,确保合作的公平、诚信、廉洁,我方(含公
司工作人员)郑重承诺:
一、在与建行采购业务往来过程中,严格遵守国家法
律法规及廉洁自律有关规定,坚持公平、公正、公开、诚
实信用的原则,绝不损害国家和建设银行利益。
二、不以任何理由向建行的采购相关人员(含工作人
员的配偶、子女及亲属,下同)馈赠礼品,包括但不限于
礼金、购物卡、预付卡、会员卡、提货券、电子红包、有
价证券、股权、金融产品、消费卡(券)、名贵(土)特
产及贵重物品。
三、不向建行的采购相关人员提供宴请、住宿、度假
旅游、文体娱乐,以及到私人会所等营业性娱乐场所消
费。
四、不向建行的采购相关人员出借钱款、房屋、车辆
等,或向建行的采购相关人员提供特殊资源、内幕消息,


方便以明显低于正常市场交易价格进行金融投资等交易和
服务获取不当利益。
五、不向建行的采购相关人员提供违规兼职取酬、参
股或者持有非上市公司(企业)股份或证券。
六、不为建行的采购相关人员报销或支付(代垫)应
由个人承担的费用(包括但不限于住宅装修、婚丧嫁娶、
旅游、度假、食宿、购物、学费、子女出国留学等)。
七、不私下接触建行的采购相关人员,不以弄虚作假
的方式获取签订合作合同的资格。
八、不与其他供应商相互串标,不采取任何手段排挤
其他供应商参与公平竞争。
九、积极配合建行的调查、检查、调研等工作,及时
提供相关资料和客观信息。
十、发现建行的采购相关人员有违反本承诺行为倾向
时,及时提醒纠正并向贵行及时反馈。
若违反上述条款,我方同意:建行有权立即终止与我
方的合作关系,并要求我方承担相应赔偿责任;如涉嫌犯
罪的,建行有权移交司法机关追究刑事责任。
此承诺书的效力在与贵行合作期内长期有效,此承诺
书经本公司签章后生效。


承诺方(盖章):
法定代表人或其授权代表签名:
日期: 年 月 日


附件4:
XX项目报名供应商信息表
基本情况信息类别请填与在此列此列为填写说明,不用填写 左侧填写公司名称 xxxx年xx月xx日 注意单位为万元,保留两位小数
成立时间
企业法人
注册资本(万元 )
主要股东填写持股最多的股东即可,格式为"XXXX
实际控制人XX%”,持股比例保留两位小数

11


上市情况未上市则填写“未上市”,已上市则填写“ 上市,股票代码XXXXXX" 例如ISO9001、ISO20000、ISO27001、C
资质情况MMI认证等,填写后请上传至龙集采平台资 质信息 注意单位为万元,保留两位小数 注意单位为万元,保留两位小数
财务状况 (万元)2022年末总资 产
2022年营业收 入
2022年净利润 主要案例注意单位为万元,保留两位小数 请按照“客户名称-xxxx年 xxxx项目"格式填写 请优先填写时间较近、规模较大、性质与本 项目接近的案例,数量1个以上,无上限要 求



附件5:
承诺与声明
致:中国建设银行股份有限公司天津市分行
我司保证所提交的全部文件内容真实、有效,承诺最近三年内
未受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照
较大数额罚款等行政处罚,并愿意承担因虚构数据、虚假
资料及伪造资格证明、假冒伪劣产品、非正规进货渠道等有失
诚信行为所导致的一切后果。
名称(全称):
法定代表人姓名及职务:
地址:
邮编:
固定电话:
联系人姓名及手机号码:
联系人姓名及手机号码(备用):
名称(盖章):
法定代表人签字:
年 月 日


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